/ 07 Kasım 2012, Çarşamba / İlaç Rehberi


Yasmin 21 Film Tablet formulü, Yasmin 21 Film Tablet endikasyonları, Yasmin 21 Film Tablet kullanım şekli ve dozu:

Formülü:
Her bir film kaplı tablet, 3 mg drospirenon ve 0.03 mg etinilestradiol içerir.
Boyar maddeler
Titanyum dioksit
Demir oksit pigmenti, sarı

Farmakolojik özellikleri:

Endikasyonları:

Gebeliği önleyici etkisinin yanısıra antimineralokortikoid ve antiandrogenik etkileri sayesinde, hormona bağlı su tutulması ve buna bağlı semptomlarla, akne ve seboreden yakınan kadınlarda etkilidir.

Kontrendikasyonları:
Kombine oral kontraseptifler aşağıdaki koşulların varlığında kullanılmamalıdır, ve ilk kez kombine oral kontraseptif kullanımı sırasında bunlardan herhangi biri ortaya çıkacak olursa, tedavi hemen kesilmelidir.
• Tromboz (venöz veya arteriyel) varlığı veya öyküsü (örneğin, derin ven trombozu, pulmoner emboli, myokarden enfarktüsü, serebrovasküler olgu),
• Tromboz prodromu varlığı veya öyküsü (geçici iskemik atak, anjina pektoris),
• Vasküler tutulumlu diabetes mellitus,
• Venöz veya arteriyel tromboz için ciddi ya da bir çok risk faktörünün varlığı da kontrendikasyon olarak kabul edilir (Bkz. Uyarılar ve Önlemler),
• Karaciğer fonksiyon değerleri normale dönmedikçe, ciddi karaciğer hastalığı öyküsü veya varlığı,
• Karaciğer tümörü varlığı veya öyküsü (iyi veya kötü huylu),
• Seks steroidlerinin etkilediği meme veya genital organlara ait malignite durumlarının varlığı veya şüphesi,
• Tanı konulmamış vaginal kanama,
• Bilinen gebelik veya şüphesi
• Yasmin’in içerdiği maddelerden herhangi birine aşırı duyarlılık hali.

Uyarılar/Önlemler:
Aşağıda belirtilen durumlardan herhangi birinin ortaya çıkması durumunda bireysel olarak kombine oral kontraseptiflerin kullanımına ait yararlar olası risklere karşı tartılmalı ve tedaviye başlamadan önce kadınla birlikte tartışılmalıdır. Risk faktörlerinin veya bu durumlardan herhangi birinin ilk kez ortaya çıkması, ya da olayların şiddetlenmesi, artması halinde hemen doktora başvurulmalıdır. Doktor tedavinin sürdürülmesi konusunda karar vermelidir.

Dolaşım bozuklukları:
Epidemiyolojik çalışmalar, kombine oral kontraseptif kullanımıyla miyokard enfarktüsü, inme, derin ven trombozu ve akciğer embolisi gibi arteriyel ve venöz trombotik ve tromboembolik hastalıkların risk artışı arasında bir ilişki bulunduğunu belirtmektedirler. Bu olaylar ender olarak ortaya çıkmaktadır.
Derin ven trombozu ve/veya pulmoner emboli şeklinde ortaya çıkan venöz tromboemboli (VTE) tüm kombine oral kontraseptiflerin kullanımı sırasında ortaya çıkabilir. Düşük doz estrogen (<50µg EE) içeren oral kontraseptif kullanan kadınlarda VTE insidansı 10.000 kadın yılında 4’dür, bu oran oral kontraseptif kullanmayanlarda 0.5-3 arasındadır. Ancak kombine oral kontraseptif kullanımında oluşan VTE insidansı, gebelikteki VTE insidansından düşüktür (Gebelikte VTE: 10.000 gebe kadın yılında 6)

Kombine oral kontraseptif kullananlarda, çok ender olarak , hepatik, mezenterik, renal veya retinal venler ve arterler gibi diğer kan damarlarında da tromboz bildirilmiştir. Kombine oral kontraseptif kullanımı ile bu olayların ortaya çıkması arasındaki nedensel ilişki halen tartışmalıdır.
Venöz ya da arteriyel trombozun belirtileri şu bulgularla beraber olabilir: tek taraflı bacak ağrısı ve / veya şişme; sol kola yayılan / yayılmayan ani şiddetli göğüs ağrısı; ani nefes darlığı; aniden başlayan öksürük; alışılmamış, şiddetli, uzamış baş ağrısı; ani başlayan kısmi / tam görme kaybı; diplopi (çift görme); konuşmada bozulma ya da afazi; vertigo; fokal nöbetle birlikte olan / olmayan kollaps; vücudun bir parçasında ya da bir tarafında ani olarak ortaya çıkan belirgin hissizlik ya da güç kaybı; motor bozukluklar; akut batın.
Venöz / arteriyel tromboemboli riski aşağıda belirtilen durumlarla birlikte artış göstermektedir:
• Yaş
• Sigara kullanılması (aşırı sigara içilmesi ve yaşın ilerlemesiyle, özellikle 35 yaşın üzerindeki kadınlarda risk artmaktadır).
• Olası aile öyküsü (ör. ebeveynlerde ya da kardeşlerde özellikle göreceli olarak erken yaşlarda ortaya çıkan venöz / arteryel tromboemboli). Eğer kalıtsal bir yatkınlıktan şüphe ediliyorsa, herhangi bir kombine oral kontraseptif kullanımına karar vermeden önce ilgili uzmana danışılmalıdır.
• Obezite (vücut ağırlık indeksi 30 kg/m2’den fazla olanlar)
• Dislipoproteinemi
• Hipertansiyon
• Kalp kapak hastalığı
• Atrial fibrilasyon
• Uzun süreli immobilizasyon, majör cerrahi girişimler, bacakta yapılan herhangi bir cerrahi müdahale ya da büyük travmalar. Bu durumlarda, kombine oral kontraseptif kullanımının kesilmesi (elektif cerrahi girişim yapılacağı durumlarda en az 4 hafta önceden) ve tam olarak yeniden mobilize olduktan iki hafta sonraya kadar yeniden söz konusu edilmemesi önerilmektedir.

Venöz tromboemboli gelişiminde variköz venler ile yüzeyel tromboflebitlerin olası rolüyle ilgili olarak görüş birliği bulunmamaktadır.
Lohusalık döneminde tromboemboli gelişimi riskinin arttığı göz önüne alınmalıdır. (Gebelik ve emzirme ile ilgili bilgi için ilgili bölüme bakınız.)
İstenmeyen dolaşım sorunlarıyla birlikte görülebilen diğer tıbbi durumlar ise, diabetes mellitus, sistemik lupus eritematosus, hemolitik üremik sendrom, kronik enflamatuar barsak hastalığı (Crohn hastalığı / ülseratif kolit) ve orak hücreli anemidir.
Kombine oral kontraseptiflerin kullanılması sırasında, migrenin sıklığında ve şiddetinde artış ortaya çıkması (bir serebrovasküler olayın habercisi olabilmesi açısından) ilacın derhal kesilmesi için bir neden olabilir.

Venöz ya da arteriyel tromboz için kalıtsal ya da edinsel yatkınlığı belirleyebilen biyokimyasal faktörler aktive protein C (APC) direnci, hiperhomosisteinemi, antitrombin III eksikliği, protein C ve S yetersizliğini, antifosfolipid antikorları (antikardiolipin antikorlar, lupus antikoagulan) kapsamaktadır.
Risk-yarar karşılaştırması yapılırken, hekim uygun bir tedavi ile söz konusu tromboz riskinin azaltılabileceğini ve gebeliğe eşlik eden tromboz riskinin kombine oral kontraseptif kullanımında görülenden daha yüksek olduğunu göz önünde bulundurmalıdır.

• Tümörler:
Bazı epidemiyolojik çalışmalarda uzun süre kombine oral kontraseptif kullananlarda servikal kanser riskinde artış görüldüğü bildirilmiştir. Ancak bu bulguların seksüel davranış ve human papilloma virus (HPV) gibi diğer faktörlerle bağlantısı da halen tartışılmaktadır.
54 epidemiyolojik çalışmayı kapsayan bir meta-analiz sonuçlarına göre halen oral kontraseptif kullanan kadınlarda meme kanserine rastlanma oranında hafif bir artış olduğu rapor edilmiştir. Bu risk artışı OC kullanımının kesilmesiyle birlikte 10 yıl içinde göreceli olarak ortadan kalkar. Meme kanseri görülme sıklığı 40 yaşın altındaki kadınlarda düşük olduğundan, bu açıdan meme kanseri riski fazla anlamlı değildir.

Bu artmış risk paterni , kombine oral kontraseptif kullanıcılarında meme kanserine erken tanı konması ya da kombine oral kontraseptiflerin biyolojik etkileri sonucu ortaya çıkabileceği gibi, ikisinin birleşimi ile de oluşabilir. Kullanıcılarda saptanan meme kanserleri klinik olarak, hiç kullanmamışlarda görülenden daha az ilerlemiş bulunur.
Kombine oral kontraseptif kullananlarda, ender olarak selim karaciğer tümörleri ve daha da seyrek olarak habis karaciğer tümörleri bildirilmiştir. İzole olgularda bu tümörler yaşamı tehdit eden batın içi kanamalara neden olmaktadır. Kombine oral kontraseptif kullanan kadınlarda, şiddetli üst batın ağrısı, karaciğer büyümesi ya da batın içi kanama belirtileri görüldüğünde ayırıcı tanıda karaciğer tümörü de düşünülmelidir.

• Diğerleri:
Hipertrigliseridemisi olan ya da bu şekilde bir aile öyküsüne sahip bulunan kadınlarda, kombine oral kontraseptif kullanımıyla pankreatit gelişimi riskinde artış ortaya çıkabilir.
Kombine oral kontraseptif alan kadınların çoğunda kan basıncında hafif artış görüldüğü bildirilmesine rağmen, klinik olarak anlamlı artış enderdir. Drospirenon, antimineralkortikoid etkisinden dolayı diğer kombine oral kontraseptifleri kullanan normal tansiyonlu kadınlarda etinilestradiol’e bağlı gelişen tansiyon yükselmesini olumlu yönde etkileyebilir. Kombine oral kontraseptif kullanımı ve klinik hipertansiyon arasında ilişki görülmemiştir. Bununla beraber, kombine oral kontraseptif kullanımı sırasında ortaya çıkan klinik olarak belirgin bir hipertansiyon gelişiminde, hekimin kombine oral kontraseptif kullanımını kesmesi ve hipertansiyon tedavisine başlaması gerekir. Antihipertansif tedavi sırasında normal tansiyon değerlerinin elde edilmesi durumunda, kombine oral kontraseptif kullanımı tekrar gözden geçirilebilir.

Otoskleroza bağlı işitme kaybı, herpes gestationis, Sydenham koreası, hemolitik üremik sendrom, sistemik lupus eritematosus, porfiria, safra taşı oluşumu, kolestaza bağlı sarılık ve/veya kaşıntı gibi durumların gebelik ve kombine oral kontraseptif kullanımı sırasında ortaya çıktığı ya da kötüleştiği bildirilmişse de, bunların kombine oral kontraseptiflerle olan ilişkisi kesinlik kazanmamıştır.
Karaciğer fonksiyonlarında görülen akut ve kronik değişiklikler, kombine oral kontraseptif kullanımının fonksiyon testi değerleri normale dönene dek kesilmesini gerektirebilmektedir. Gebelik sırasında ilk kez ortaya çıkan ya da daha önce seks steroidlerinin kullanıldığı sırada görülmüş olan kolestatik sarılığın nüks etmesi kombine oral kontraseptif kullanımının kesilmesi gerekliliğini göstermektedir.
Kombine oral kontraseptiflerin periferik insülin direnci ve glukoz toleransı üzerine etkisi olabilmesine rağmen, kombine oral kontraseptif kullanan hastalarda tedavi rejiminin değiştirilmesine gerek yoktur. Bununla birlikte, kombine oral kontraseptif kullanan diabetli kadınlar dikkatle izlenmelidir.

Crohn hastalığı ve ülseratif kolit kombine oral kontraseptif kullanımıyla birlikte görülebilir.
Özellikle gebelik maskesi öyküsü olan kadınlarda daha belirgin olmak üzere kloasma ortaya çıkabilir. Kloasma eğilimi olan kadınlar kombine oral kontraseptif kullanımı esnasında güneşe çıkmaktan ya da ultraviole ışınlarına maruz kalmaktan kaçınmalıdır.
Gebelik ve süt verme
Yasmin’in gebelik kategorisi X’dir.
Gebelerde ve gebelik şüphesi olan kadınlarda kullanımı kontrendikedir.
Yapılan çok sayıdaki epidemiyolojik çalışmada, gebelik öncesinde kombine oral kontraseptif kullanan kadınlardan olan çocuklarda doğumsal defekt riskinde artış saptanmadığı gibi, gebeliğin erken dönemlerinde istemeyerek kombine oral kontraseptif alınması sonucunda da herhangi bir teratojenik etkiye rastlanmamıştır. Yasmin kullanımı esnasında bir gebelik meydana gelirse, ilaç derhal kesilmelidir.
Yasmin emzirme döneminde kullanıldığında, süt miktarında bir azalma ve bileşiminde değişiklikler meydana gelebilir. Bundan ötürü, süt veren kadınlarda bebeğin emzirilme dönemi tam olarak sona erdirilmeden kombine oral kontraseptiflerin kullanılmaması önerilmektedir. Ayrıca çok az oranda etken madde ve/veya metabolitleri anne sütüne geçebilir; ancak, bu olayın çocuğun sağlığına olan olumsuz etkilerine ilişkin herhangi bir kanıt yoktur.

Yan etkiler/Advers etkiler:
Ciddi etkiler (Bkz. Uyarılar ve Önlemler)

Olası diğer istenmeyen etkiler
Kombine oral kontraseptif kullananlarda bildirilen aşağıdaki istenmeyen etkilerin oral kontraseptiften kaynaklanıp kaynaklanmadığı açıklık kazanmamıştır: Memede hassasiyet, ağrı, sekresyon; başağrısı; migren; libido değişiklikleri; depresif duygu durumu; kontakt lens intoleransı; bulantı; kusma; vaginal sekresyonda farklılıklar; çeşitli deri yakınmaları; su tutulması; vücut ağırlığında farklılıklar; aşırı duyarlılık reaksiyonu.

İlaç etkileşimleri:
Seks hormonlarının klirensinin artmasına neden olan ilaç etkileşimleri, oral kontraseptif yetersizliklerine ve ara kanamalara yol açabilirler. Bu durumun, hidantoinler, barbitüratlar, primidon, karbamazepin ve rifampisinle ortaya çıktığı saptanmıştır. Okskarbazepin, toprimat, felbamat ve griseofulvin ile etkileşimden de şüphe edilmektedir. Bu etkileşimin mekanizması, bu ilaçların karaciğer enzimlerini uyarıcı özelliklerini temel alır gözükmektedir. Genellikle 2-3 haftada maksimal enzim indüksiyonu ortaya çıkmaz; ancak, ilacın kesilmesini takiben en az 4 hafta kadar devam eder.
Kontrasepsiyon yetersizliklerinin ampisilinler ve tetrasiklinler gibi antibiyotiklerle de ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bu etkinin mekanizması açıklığa kavuşturulmamıştır.

Yukarıda belirtilen sınıflardaki ilaçlardan herhangi birini ya da tek bir ilacın kısa süreli kullanımı söz konusu olduğu kadınlarda, ilacın birlikte kullanıldığı süreç içinde ve uygulamanın kesilmesinden sonra 7 gün süreyle, oral kontraseptif kullanımına ek olarak geçici engel yöntemi uygulanmalıdır. Rifampisin kullanan kadınlarda, rifampisin uygulaması sırasında ve ilacın kesilmesinden 28 gün sonrasına kadar kombine oral kontraseptife ek olarak engel yöntemi uygulanmalıdır. Eğer eşlik eden ilaç uygulaması alınan kombine oral kontraseptif paketinin bitiminden sonraya denk gelmişse, ara verilmeden bir sonraki oral kontraseptif paketine başlanmalıdır.

Uzmanlar, karaciğerde enzim indüksiyonu yapan ilaçlarla uzun süre tedavi gören kadınlarda, kontraseptif steroid dozlarının artırılmasını önermektedirler. Eğer yüksek kontraseptif dozların uygulanması istenmiyor ya da düzensiz kanamalar gibi olaylar nedeniyle güvenilir ve tatminkar gözükmüyorsa, diğer bir kontrasepsiyon yöntemi önerilmelidir.
Asıl metabolitleri insan plazmasında sitokrom P450 sistemi ile etkileşime girmese de drospirenon sitokrom P450 3A4 için bir substrattır. Bu ilacın in vitro olarak sitokrom P450 1A1, 2C9, 2C19 ve 3A4 turnover’ında orta-zayıf bir inhibitör etkisi vardır. Drospirenon, sitokrom P450 3A4’ün geri dönüşümlü inhibitörüdür. Bu izoenzimlerin metabolizmaya katıldığı durumlarda, drospirenon’un diğer ilaçların in vivo metabolizmaları ile etkileşmeleri mümkündür.

Drospirenon deneylerde sitokrom P450 1A2 ve 2D6 turnover’ını etkilememiştir. Klinik etkileşme çalışmaları yapılmamışsa da, mevcut in vitro çalışma sonuçları ve drospirenon’un insandaki in vivo metabolizması, klinik dozlar söz konusu olduğunda sitokrom P450 enzimleri ile etkileşimde bulunma olasılığının çok düşük olduğunu göstermektedir. Yine de, ketokonazol, eritromisin, siklosporin ve diğer sitokrom P450 inhibitörleri drospirenon’un metabolizmasını inhibe edebilirler.

• Laboratuar testleri

Kontraseptif steroidlerin kullanılması karaciğerin, tiroidin biyokimyasal parametreleri, adrenal ve renal fonksiyonlar, kortikosteroid bağlayıcı globulin ve lipid / lipoprotein fraksiyonları gibi (taşıyıcı) proteinlerin plasma düzeyleri, karbonhidrat metabolizması, koagülasyon ve fibrinoliz parametreleri gibi bazı laboratuar testlerinin sonuçlarını etkileyebilir. Değişiklikler genellikle normal laboratuar düzeyleri arasında kalmaktadır.

Kullanım şekli ve dozu:

Kullanım:
Tabletler blister ambalaj üzerinde gösterildiği sıra ile, hergün yaklaşık aynı zamanda bir miktar sıvı ile alınmalıdır. 21 gün boyunca birer tablet alınır. Yeni bir pakete 7 günlük aradan sonra geçilir. Son tablet alımını takiben 2-3 gün sonra kanama başlar ve yeni pakete geçilmeden önce kesilmeyebilir.

 Başlangıç:
Bir önceki ay hormonal kontraseptif kullanımı yoksa:
Tabletler kadının normal siklusunun ilk günü (kanamanın ilk günü) alınmaya başlanmalıdır. 2. ve 5. günler başlanması da kabul edilebilir ancak bu durumda ilk yedi gün için önerilen bariyer yöntemi ilk siklus boyunca kullanılmalıdır.

Diğer bir kombine oral kontraseptiften geçiş:
Kullanıcı tercihen, bir önceki oral kontraseptifin son tabletini aldığı günü izleyen günde Yasmin’e başlamalıdır. En fazla tabletsiz dönemin son gününe kadar ara verilebilir.
Yalnız progesteron içeren bir yöntemden (tablet, enjeksiyon, implant) geçiş:
Tabletten geçiş herhangi bir günde, implanttan geçiş, implantın çıkarıldığı gün ve enjeksiyondan geçiş ise bir sonraki enjeksiyon tarihinde yapılabilir. Ancak her durumda tablet kullanımının ilk yedi günü ek bir bariyer yöntemi kullanılması gerekir.

İlk trimestr düşüğünden sonra:
Hemen başlanabilir. Bu durumda ek kontraseptif yöntemlere gerek duyulmaz.
Doğumdan ya da ikinci trimestr düşüğünden sonra:
(Emziren kadınlar için Bkz. Gebelik ve Süt Verme)
Bu durumda kadınlar 21.-28. günlerde başlaması konusunda uyarılmalıdır. Eğer daha geç başlanacaksa kullanımın ilk yedi gününde ek bir bariyer yöntemi önerilir. Ancak daha önce bir cinsel birleşme olduysa, oral kontraseptife başlamadan önce gebelik ekarte edilmeli ya da kadın bir sonraki kanama dönemini beklemelidir.

Tablet alımı unutulduğunda:
Eğer kullanıcı tabletini almakta 12 saatten daha az geç kalmışsa, kontraseptif koruyuculuk azalmaz. Hatırlanır hatırlanmaz tablet alınmalı ve bir sonraki tabletler de her zamanki gibi alınmaya devam edilmelidir. Eğer 12 saatten daha fazla gecikme olmuşsa kontraseptif koruyuculuk azalmış olabilir. Bu durumda 2 basit kural uygulanır:
1. Tablet alımına hiçbir zaman 7 günden fazla ara verilmez.
2. Hipotalamus-hipofiz-over aksının düzgün şekilde baskılanması için 7 gün boyunca ara vermeden tablet alınması gereklidir.
Buna bağlı olarak günlük uygulamada şu öneriler verilebilir:
1. Hafta: Aynı zamanda iki tablet almak anlamına gelse de, kullanıcı son unuttuğu tableti hatırlar hatırlamaz içmelidir. Kalan tabletlerini normal zamanında kullanmaya devam edebilir. İlk yedi gün için kondom gibi ek bir bariyer yöntemi kullanılmalıdır. Bu 7 günden önce cinsel birleşme olmuşsa gebelik olasılığı gözönüne alınmalıdır. Ne kadar çok tablet unutulursa ve bu tabletlerin unutulduğu gün tabletsiz döneme ne kadar yakınsa gebelik riski o kadar yüksektir.
2. Hafta: Aynı zamanda iki tablet almak anlamına gelse de, kullanıcı son unuttuğu tableti hatırlar hatırlamaz içmelidir. Kalan tabletlerini normal zamanında kullanmaya devam edebilir. Eğer ilk unutulan tablete kadar 7 gün boyunca tabletler hatasız alınmışsa ek yöntem kullanmaya gerek yoktur. Aksi takdirde ya da kadın 1’den fazla tablet unutmuşsa 7 gün boyunca ek önlemler alınmalıdır.
3. Hafta: Tabletsiz dönemin yaklaşıyor olması nedeniyle güvenirlikte azalma riski yüksektir. Yine de, tablet alımına ayarlamalar yapılarak kontraseptif korumada azalma önlenebilir. Eğer unutulan tabletten önceki 7 gün boyunca tabletler doğru olarak alındıysa, aşağıdaki iki seçenekten birinin uygulanmasıyla ek bir kontraseptif yönteme gerek kalmaz aksi takdirde bu seçeneklerden ilki seçilip, ayrıca 7 gün boyunca ek önlemler alınması gerekir.

1. Aynı zamanda iki tablet almak anlamına gelse de, kullanıcı son unuttuğu tableti hatırlar hatırlamaz içmelidir. Kalan tabletlerini normal zamanda kullanmaya devam edebilir. Bir sonraki kutuya, arada 7 gün ara vermeden mevcut kutu biter bitmez başlanmalıdır. Kullanıcıda ikinci kutunun sonuna kadar bir çekilme kanaması beklenmez. Ancak tablet alındığı günlerde lekelenme veya ara kanaması görülebilir.
2. Kullanmakta olduğu kutuyu bırakması önerilebilir. 7 günlük (hapı unuttuğu günler dahil) aradan sonra yeni kutuya başlanır.
Tablet almayı unutan kullanıcıda ilk tabletsiz dönemde beklenen çekilme kanaması görülmezse gebelik olasılığı gözönüne alınmalıdır.

Kusma halinde:
Eğer tablet alımını takiben 3-4 saat içinde kusma olursa emilim tam gerçekleşmeyebilir. Bu durumda unutulan tabletler için verilen öneriler (Bkz. Tablet alımı unutulduğunda) geçerlidir. Eğer kadın normal tablet alma programını değiştirmek istemezse, gereken ekstra tabletleri başka bir kutudan almalıdır.

Aşırı dozaj

İlacın aşırı dozda alınmasından sonra herhangi bir ciddi etki rapor edilmemiştir. Oluşabilecek yan etkiler bulantı, kusma ve genç yaştaki kadınlarda görülebilen hafif vajinal kanamadır. İlacın antidotu yoktur ve yapılacak tedavi semptomatik olmalıdır.

Bir önceki yazımız olan Zyrtec 10 Mg 20 Film Tablet başlıklı makalemizde Zyrtec 10 Mg 20 Film Tablet, Zyrtec 10 Mg endikasyonları ve Zyrtec 10 Mg formülü hakkında bilgiler verilmektedir.



Bir cevap yazın

Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.